Ein Bericht von Dr. Thomas Nüßlein, Universitäts-Kinderklinik Bochum

Manchmal stehen Kongresse unter einem Motto, das sich durch die verschiedenen Veranstaltungsblöcke zieht und das dem Teilnehmer immer wieder und von allen Seiten beleuchtet präsentiert wird. Anders sieht es bei der diesjährigen Nordamerikanischen CF­Konferenz vom 9. bis 12. November 2000 in Baltimore mit ihren weit mehr als 3000 Teilnehmern und ca. 700 Beiträgen aus. Statt von einer zentralen Fragestellung ist die Tagung geprägt von der Vielfältigkeit diagnostischer und therapeutischer Ansätze in der Betreuung von CF-Patienten. In anderen Worten: Nicht eine spektakuläre Neuerung, etwa ein wesentlicher Fortschritt auf dem Gebiet der Gentherapie, steht im Vordergrund, sondem das Wissen, daß die grundsätzlichen Fortschritte in der Betreuung von CF-Patienten in den letzten Jahren durch das Zusammenspiel von vielen kleinen Schritten zustande gekommen sind. Das gilt auch für die Thematik dieses Beitrags. An verschiedenen Stellen des Programms tauchen Vorträge und Posterbeiträge auf, die uns in der Behandlung von Infektionen bei CF-Patienten voranbringen werden, andererseits nimmt die Zahl offener Fragen nicht ab.

Infektionsmanagement beginnt mit der Prävention

Mit aufwendiger Technik belegt eine australische Arbeit, daß sich besonders virulente Pseudomonas-Stämme mit hohem Mortalitätsrisiko für CF-Patienten rasch innerhalb von Patientenkollektiven ausbreiten können (Armstrong et al., abstr. 393). Das gleiche wurde für Colistin-resistente Pseudomonaden (Rajgopal et al., abstr. 411) bzw. für multiresistente Stämme (Jones et al., abstr. 394) gezeigt. Als Konsequenz kann sich nur ergeben, die Kohortenbildung innerhalb von Kliniken noch ernster zu nehmen.

Neue Aspekte bei der inhalativen antibiotischen Therapie

Auf einen bisher wenig berücksichtigten Sachverhalt weist ein Beitrag von App und Mitarbeitern hin (abstr. 374): Durch Messung der Tobramycin-Konzentration im Serum von CF-Patienten ließ sich zeigen, daß die bronchiale Deposition des inhalativ verabreichten Medikaments ganz wesentlich durch die Vitalkapazität des Patienten beeinflusst wird. App folgert, daß die Vitalkapazität bei der individuellen Dosisfindung berücksichtigt werden sollte. Bei der Frage nach adäquater Therapie beim Erstnachweis von P. aeruginosa belegt die Diskussion über eine Fall-Demonstration von Lynne Quittell, daß ein Großteil des Auditoriums eine Indikation für inhalativ verabreichtes Tobramycin sieht, obwohl eine Studie zu dieser Fragestellung bisher nicht vorliegt.

Genügt einmal täglich?

Massie und Mitarbeiter (abstr. 388) präsentieren eine Arbeit, in der der Frage nachgegangen wird, ob die einmal tägliche intravenöse Verabreichung von Tobramycin bei Kindern mit CF ausreicht. Es zeigte sich, daß sich die geforderten Serumspiegel bei einmaliger Verabreichung von 12 mg/kg Tobramycin alle 24h erzielen lassen.

Was ist Resistenz?

Anlaß für diese provokative Frage sind Hinweise aus der Tobi^®-Studie dafür, daß eine klinische Verbesserung, d.h. ein Anstieg des FEV, auch bei CF-Patienten erzielt werden kann, die einen nach konventionellen Maßstäben resistenten Pseudomonas-Stamm in den Atemwegen aufweisen.

Im Symposium zum Management der Antibiotikaresistenz werden drei Fälle demonstriert, in denen multiresistente Pseudomonaden nachgewiesen wurden und sich dennoch eine klinische Verbesserung durch inhalativ, orale und intravenös verabreichte Antibiotika erzielen ließ. Arnold Smith stellt in seiner Zusammenfassung des Symposiums die Bedeutung des Antibiogramms in Frage und prägt den Begriff der transienten Resistenz.

Makrolide

Obwohl Makrolide für die meisten bei der Mukoviszidose relevanten Keime nicht bakterizid sind, werden auch in Baltimore wieder Daten präsentiert, die einen therapeutischen Einsatz bei CF-Patienten in naher Zukunft möglich erscheinen lassen.
Trotz primärer Resistenz (MIC > 8µg/ml) konnten in einer in vitro-Studie synergistische Effekte von Azithromycin und Clarithromycin mit acht konventionell eingesetzten Antibiotika auf B. cepacia, A. xylooxidans und S. maltophilia gezeigt werden (Chen et al., abstr. 378).

Die Ähnlichkeiten zwischen der seltenen Panbronchiolitis und der Mukoviszidose und erste therapeutische Erfolge bei CF-Patienten mit Pseudomonas-Infektion sind Anlaß für eine jetzt initiierte größere, randomisierte, doppelblinde, Plazebo-kontrollierte klinische Studie mit Azithromycin bzw. Clahthromycin bei CF-Patienten mit Pseudomonas-Infektion (Saiman L, Pediatric Pulmonology, Suppl. 20:105-7 (2000)).

Neues Erregerspektrum?

Daß u.U. neue Probleme auf uns zukommen, belegen Beiträge und Diskussionen zu einer möglichen Verschiebung bzw. Erweiterung des Erregerspektrums bei Mukoviszidose. Fall-Demonstrationen zu Paecilomyces und Chryseobacterium mögen noch als individuelle Problematik im Raum stehen bleiben. Schwieriger stellt sich die Diskussion zur Therapiebedürftigkeit von Alcaligenes xylosoxidans und MRSA im Sputum von asymptomatischen CF-Patienten dar. Eine abschließende Antwort wird im Infektionsmanagement-Symposium nicht gefunden.

Ein weiterer "seltener" Keim, Stenotrophomonas maltophilia wird auch bei Mukoviszidose-Patienten in Europa zunehmend häufig isoliert. Goss und Mitarbeiter legen Daten aus dem U.S.-amerikanischen CF-Register vor, die belegen, daß der Keim zwar gehäuft bei schwerer betroffenen Patienten gefunden wird, selbst aber kein Risiko für eine reduzierte Lebenserwartung darstellt (Goss CH et al., Pediatric Pulmonology, Suppl. 20:101-2 (2000))

In Vitro Antibiotic Susceptibillty Testing of CF Pseudomonas Isolates Does Not Predict FEV₁ Response to Combination Intravenous Antibiotic Therapy

Burns, J. R. et al.

Während einer 6monatigen, kontrollierten klinischen Studie wurden 77 von 262 Plazebo-Patienten mit einer Kombinationstherapie aus intravenösem (i. v.) Tobramycin und Ceftazidim versorgt, um akute Exazerbationen der Lunge zu behandeln. Wie empfohlen wurden Antibiogramme auf P.a. bei Eintritt in die Studie erstellt und lagen zum Zeitpunkt der Exazerbationen im Mittel 62,4 Tage zurück (1-167 Tage). Diese Daten, zusammen mit monatlichen Lungenfunktionsmessungen, wurden für eine retrospektive Beurteilung der Wirksamkeit einer i. v. Therapie herangezogen.

24 von 77 Patienten hatten mindestens ein resistentes Isolat, 4 davon wiesen resistente Stämme gegen beide Medikamente auf, 18 gegen Ceftazidim und 2 gegen Tobramycin. Nach einer i. v.-Therapie stieg der FEV₁-Wert im Mittel um 17,7% an. (Median 14,1%, -40,3 bis +13,9%). Die Änderungen der FEV₁ nach der i. v. Antibiotika-Gabe wurde gegen die Empfindlichkeit der Pa. Stämme auf Tobramycin und Ceftazidim aufgetragen. Es ergab sich keine Abhängigkeit zwischen Antibiotika-Empfindlichkeit und FEV₁ Änderung. 16 von 77 Patienten zeigten einen FEV₁ Abfall nach der i. v. Therapie, wobei 12 von diesen 16 Patienten mit Stämmen infiziert waren., die sowohl gegen Tobramycin als auch Ceftazidim empfindlich waren. 4 der 16 Patienten wiesen Pa. Stämme auf, die gegen Ceftazidim resistent waren. 20 von 24 Patienten (83,3%) mit resistenten Keimen gegen mindestens ein Antibiotikum zeigten ebenso wie 41 von 53 Patienten (77,4%) mit empfindlichen Pa. Stämmen eine Verbesserung ihrer Lungenfunktion durch die i. v.-Therapie. Diese Ergebnisse lassen den Schluß zu, daß die Erstellung eines Antibiogramms keine Voraussagen über die Verbesserung der Lungenfunktion durch eine Antibiotika-Kombinationstherapie zulässt.

Quelle:Pulmopharm Info Service