Mit diesem Infoblatt wollen wir Ihnen eine kurze Übersicht über geltende Regelungen geben, die das Pflegegeld betreffen. Es ersetzt keine individuelle Beratung.

1. Wozu eigentlich Pflegegeld?
   

   Zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit wurde als neuer eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eine soziale Pflegeversicherung ab 01.04.1995 geschaffen.

   In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind Kraft Gesetztes alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Privatversicherte müssen eine private Pflegeversicherung abschließen.

   Die Pflegeversicherung hat die Aufgabe, Pflegebedürftigen, also hier dem CF-Patienten, Hilfe zu leisten. Dieser Hilfsbedarf soll dem Patienten die Möglichkeit schaffen, ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen. Die Hilfeleistungen sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen für den Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung sowie Kostenerstattung, soweit es das Pflegeversicherungsgesetz vorsieht. Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach ob häusliche, teilstationäre oder vollständige Pflege in Anspruch genommen wird.

   Wer wegen Krankheit oder Behinderung (CF) so hilflos ist, daß er fremde Pflege benötigt, hat grundsätzlich Anspruch auf Pflegegeld.

2. Was sagt das Gesetz?
   
   
   • § 12 Sozialgesetzbuch/ SGB XI, Begriff der Pflegebedürftigkeit:
     

     Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens (Hilfe zum Atmen und der Fortbewegung, zur Hygiene, Ernährung, hauswirtschaftliche Versorgungen z.B. Einkaufen, Kochen, Reinigen) auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Krankheiten oder Behinderung im Sinne dieses Absatzes sind u.a. Funktionsstörungen der inneren Organe.
     Dabei hat die ambulante und familiäre Hilfe eindeutig Vorrang vor der stationären Hilfe.

   • Pflegestufen
     

     Im Sozialgesetzbuch sind weiterhin die Stufen der Pflegebedürftigkeit und somit auch u.a. die Gewährung der Geldleistungshöhe geregelt. Die Hilfe kann von qualifizierten Pflegefachkräften übernommen werden oder von Familienmitgliedern/ Angehörigen.(Vgl. u.a. § 33 SGB XI)

3. Wie bekomme ich Pflegegeld?
   

   Um Pflegegeld zu erhalten, ist ein medizinisches Gutachten erforderlich, das die Pflegebedürftigkeit des CF-Patienten nachweist. Die Pfiegekassen haben somit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt.

   1. Antragstellung auf Pflegebedürftigkeit bei Ihrer Krankenkasse

      Zuerst Rücksprache nehmen mit der CF-Ambulanz und deren psychosozialen Dienst (soweit vorhanden).
      Den Antrag stellen Sie an Ihre zuständige Krankenkasse. Nach Bearbeitung wird der Antrag an die jeweilige Pflegekasse weitergeleitet, die dann den Medizinischen Dienst einschaltet.
      Wichtig: Zum Zeitpunkt der Antragstellung sollte bereits eine Rechtsschutzversicherung bestehen. Der Vertrag muß i.d.R. mindestens 3 Monate vor Pflegegeldantragstellung abgeschlossen worden sein!

   2. Erstellung eines Tagesprotokolls
      

      Aus ihm geht hervor, wieviel Zeitaufwand für die Pflege durch die Hilfs-/ Pflegeperson benötigt wird.

      • Hilfe im Bereich der Mobilität und Atmung:
        Überwachung Autogene Drainage und Flutter, Inhalationen, Bestückung und Reinigung der Geräte, therapeutische Sportübungen, Hilfestellung beim Abhusten, Sauerstoffzufuhr, Störung der Nachtruhe,
      • Hilfe Im Bereich der Körperpflege:
        Hygienemaßnahmen wegen hoher Salzausscheidung, Hilfe bei der Mundhygiene, - beim Abhusten, - bei der Darmentleerung
      • Hilfe im Bereich der Ernährung:
        Überwachung der Nahrungsaufnahme und Medikamentenaufnahme
      • Pflegetätigkeiten im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung
        zusätzliche Einkäufe, Kochen der speziellen Nahrung, Bereiten von Zwischenmahlzeiten, Bereiten und Überwachung der Einnahme hochkalorischer Nahrung oder Sondenernährung, zusätzlicher Reinigungsautwand wegen strenger Hygienevorschriften bei CF, vermehrtes Spülen, vermehrtes Wechseln und Waschen von Kleidung und Bettwäsche
      • Begleitung
        zusätzlich zum häufigen Arztbesuch, Krankengymnastik, Kindergarten oder Schule

   3. Hausbesuch des Medizinischen Dienstes (MD)
      

      Der Medizinische Dienst untersucht den CF-Patienten in seinem Wohnbereich. Eine Kopie des Tagesprotokolls und Intomaterial bereithalten und dem MD aushändigen. Nicht immer wird die Hilfestellungen zur Atmung als Grundpflege anerkannt. Hier gibt es mittlerweile mehrere Gerichtsurteile, in denen die Grundpflege bei CF-Patienten anerkannt wurde. Bei ihrer jeweiligen CF-Selbsthilfegruppe können Sie die Urteile anfordern.

   4. Anerkennung der Pflegetätigkeit
      

      Der Medizinische Dienst stellt in seinem Gutachten die Anerkennung der Pflegetätigkeit fest oder lehnt sie ab.

      Die Anerkennung setzt voraus, daß der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld den Umfang seiner Pflege, d.h. die erforderliche Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung durch eine Pflegeperson (i.d.R. die Eltern oder Angehörige), in geeigneter Weise selbst sicherstellt.
      Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.
      Je nach Grad der Pflegeeinstufung beträgt das Pflegegeld je Kalendermonat für

      die Pflegestufe I = 400,00 DM, für erheblich Pflegebedürftige;

      die Pflegestufe II = 800,00 DM, für Schwerpflegebedürftige;

      die Pflegestufe III = 1.300,00 DM, für Schwerstpflegebedürftige

4. Was tun bei Nichtanerkennung der Pflege?
   

   Wird die Zahlung eines Pflegegeldes abgelehnt, so besteht eine Widerspruchsfrist von grundsätzlich 4 Wochen. Es empfiehlt sich, nach Rücksprache mit Ihrer jeweiligen CF-Selbsthilfegruppe Widerspruch einzulegen, damit das Antragsverfahren nicht verfällt. Nur so läßt sich feststellen, ob es in ihrem Fall sinnvoll sein kann, ggf. vor Gericht mögliche Ansprüche einzuklagen.
   Eine Rechtsschutzversicherung, die bei Pflegegeldantragstellung bereits die Wartezeit erfüllt hatte, übernimmt die Rechtsanwaltskosten für das Gerichtsklageverfahren.

5. Sind die ehrenamtlichen Pflegepersonen rentenversichert?

   Mit dem Pflegeversicherungsgesetz wird die Situation der ehrenamtlichen Pflegepersonen entscheidend verbessert. Wer "ehrenamtlich" mindestens 14 Stunden in der Woche pflegt, ist gesetzlich rentenversichert. Die Pflegekasse erledigt die Beitragszahlung. Deren Höhe orientiert sich am Grad der Pflegebedürftigkeit sowie am wöchentlichen Zeitaufwand.
   Teilen sich mehrere Personen die Pflege, so kommt es darauf an, wie viele Stunden die einzelne Pflegekraft leistet. Während ihrer Pflegetätigkeit rentenversichert sind auch solche Personen, die bereits anderweitig der Rentenversicherung angehören, etwa als Arbeitnehmer von maximal 30 Stunden in der Woche.
   Die Pflegekräfte werden außerdem in die gesetzliche Unfallversicherung einbezogen.

6. Was, wenn bisher das Pflegegeld durch das Sozialamt gezahlt wurde?

   Wem bisher Pflegegeld nach dem Bundessozialhilfegesetz bis zum März 95 gezahlt wurde, der hat auch weiterhin Anrecht auf das Pflegegeld durch die sogenannte Besitzstandswahrung. Viele Sozialämter haben die Zahlung des Pflegegeldes eingestellt mit der Begründung, daß ein Antrag an die Krankenkasse gestellt werden soll und somit zukünftig das Pflegegeld von dort gezahlt würde. Die Antragsverfahren bei der Krankenkasse dauern in der Regel sehr lange, besonders dann, wenn ein Widerspruchsverfahren durchgeführt wird. Die Sozialämter wurden aufgefordert, die Einstellung der Pflegegeldzahlung rückwirkend wieder aufzunehmen und der Hilfsperson die Unterstützung weiterhin zu gewähren, bis die Pflegegeldkasse die Zahlung übernimmt. Sollte im Klageverfahren gegen die Pflegegeldkasse der Hilfsperson das Pflegegeld nicht zugesprochen werden, so muß das Sozialamt auch dann weiterzahlen, denn die Pflegebedürftigkeit wurde nach dem damaligen BSHG festgestellt und gilt somit als Besitzstandswahrung auch weiterhin. Wird die Pflegegeldzahlung von der Krankenkasse gewährt, so muß dem Sozialamt der Betrag zurückgezahlt werden ab Antragstellung bei der Pflegegeldkasse. Hat das Sozialamt bisher mehr gezahlt als die Pflegekasse jetzt zahlt, erhält die Hilfsperson den Mehrbetrag weiterhin vom Sozialamt.

7. Wo kann ich mich weiter informieren?
   • Ihre zuständige CF-Ambulanz, hier insbesondere der Psychosoziale Dienst,
   • Kostenträger, also Krankenkasse bzw. Sozialamt
   • CF Verbände (CF-Selbsthilfe Bundesverband e.V., Mukoviszidose e.V. , Bonn, u.a.)
   • Leitfaden Soziale Rechte, Hrsg.: Mukoviszidose e.V., Bendenweg 101, 53121 Bonn
   • Die Rechte behinderter Menschen und ihrer Angehörigen, Hrsg.: Bundesarbeitsgemeinschaft Hilfe für Behinderte, Kirchfeldstr. 149, 40215 Düsseldorf
   • Rechtsfibel für Behinderte, Hrsg.: Landesverband NRW für spastisch Gelähmte und andere Körperbehinderte e.V., Brehmstr. 5-7 , 40239 Düsseldorf

Verfasser: Helmut Fritzen, Auf der Höhe 16, 53859 Niederkassel

Über Anregungen und Hinweise zu diesem Faltblatt freut sich der Verfasser. Wir werden sie bei einem Neudruck berücksichtigen.