Ich möchte Mitglied der CF-Selbsthilfe Köln e.V. werden

Vorname (*)

Nachname (*)

Straße (*)

PLZ/Ort (*)

Telefon

E-Mail (*)

Geburtsdatum
(Schreibweise 15.05.1979)

Meine Verbindung zu CF

Elternteil des CF-Kindes Selbst CF Verwandte/(r) PartnerIn/FreundIn CF-Arzt KG o.a. sonstiges

Ich beantrage eine beitragsfreie Mitgliedschaft (in Ausbildung, erwerbslos, o.ä.), bzw. eine Mitgliedschaft mit verminderten Beitrag (z.B. Familienangehörige) gem. Beitragsordnung.

Der Mitgliedsbeitrag beträgt 50 Euro pro Jahr.

Begründung:

Hiermit Ermächtige ich die CF-Selbsthilfe Köln e.V. wiederruflich von meinem

Konto (*)

bei der Bank (*)

BLZ (*)

den jeweils fälligen Jahresbetrag jährlich im voraus abzubuchen.

Ich ermächtige die CF-Selbsthilfe Köln e.V. hiermit ebenfalls, regelmäßig eine Spende in Höhe von
 Euro zusätzlich zum Jahresbeitrag vom oben genannten Konto einzuziehen.

Der Mitgliedsbeitrag ist als Spende steuerlich absetzbar. Auf Wunsch erhalten Sie eine Spendenquittung.